Vaccination : l’Obligation n’est pas la Bonne Solution
1 janvier 2018 /Actu Santé, Point de Vue

Vaccination : l’Obligation n’est pas la Bonne Solution

Depuis le 1er Janvier 2018, 11 vaccins (au lieu de 3 jusque-là) sont devenus obligatoires avant l’âge de 2 ans pour les enfants nés en France à partir de cette date.

Cette obligation vaccinale génère tant de questionnements et d’inquiétudes chez les (futurs) parents que je vais tenter d’analyser cette décision politique sans précédent en France. La dernière loi d’obligation vaccinale remontait à 1964* et ne concernait qu’un seul vaccin supplémentaire.

Jusqu’alors trois vaccins étaient obligatoires : diphtérie, tétanos et poliomyélite (le fameux DTP devenu introuvable seul en pharmacie). La liste des vaccins obligatoires s’élargit aujourd’hui à 8 vaccins supplémentaires contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), la coqueluche, l’hépatite B, le méningocoque C, Haemophilus influenzae de type b et le pneumocoque.

Cet article ne remet évidemment pas en cause l’intérêt de la vaccination. Je questionne ici le fait de rendre obligatoires des vaccins alors qu’on aurait pu continuer à simplement les recommander, dans l’optique de renforcer la couverture vaccinale.

Le comble est qu’avant cette décision, flottait l’option de lever toute obligation vaccinale en France, comme c’est déjà le cas dans la plupart des pays voisins comme l’Espagne, l’Allemagne, l’Autriche, le Danemark, les Pays-Bas, la Suède, la Norvège, la Finlande, le Royaume-Uni, l’Irlande, l’Islande… Il n’y a plus que l’Italie, et maintenant la France, pour rendre obligatoire un nombre extensif de vaccins. Ce qui engendrera des situations pour le moins incongrues au niveau des zones frontalières, comme au Pays Basque par exemple.

Cette décision coercitive d’obligation vaccinale a été prise dans le but d’augmenter la couverture vaccinale en France, alors que celle-ci est loin d’être catastrophique (70% des enfants français ont déjà ces 11 vaccins, et pour les vaccins les plus courants la couverture est généralement supérieure à 90%). Mais la couverture vaccinale globale reste inférieure à des pays où il n’existe aucune obligation ! C’est là le grand paradoxe qu’ont du mal à intégrer nos autorités de santé. Plus elles contraignent, plus la population se méfie de la vaccination.

Une loi à contre-courant de la concertation

La levée de l’obligation vaccinale était une proposition émise lors de la Concertation Citoyenne sur la Vaccination qui s’est tenue fin 2016. Pour la moitié du jury citoyen, « lever le caractère obligatoire faciliterait le recours à la vaccination » car « cela permettrait de remettre tous les vaccins sur un pied d’égalité et d’importance » et parce que « les gens se sentiraient moins contraints, ce qui éviterait des résistances fortes à la notion même d’obligation. » Même son de cloche du côté du jury des professionnels de santé qui écrivait dans ses conclusions : « L’évolution de la société nous amène à considérer le patient comme responsable et maître de sa santé. En posant l’hypothèse du tout obligatoire, le patient se retrouve dépossédé de la prise de décision concernant sa santé. Si on « l’oblige à », on ne l’incite pas à décider pour lui-même. L’obligation vaccinale en France ne peut plus être le seul principe de préconisation des politiques de santé publiques. Le principe d’obligation vaccinale n’instaure pas la confiance, pire, il est contre-productif. Au titre de la liberté individuelle, le citoyen se place dans une position de défiance, voire de défense. »

Ce dernier point est d’autant plus important que la loi Kouchner du 4 Mars 2002 a donné des droits aux patients et stipule clairement qu’aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé du patient. Si le nourrisson ne peut évidemment pas émettre un tel consentement, ses parents devraient pouvoir décider en toute connaissance de cause pour leur enfant.

Ces avis citoyens et professionnels de la Concertation sur la Vaccination n’ont malheureusement pas été suivis dans le rapport final du comité d’orientation présidé par le Pr Alain Fischer qui a émis la proposition d’une obligation vaccinale élargie. Proposition reprise par la Ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn nouvellement nommée, soutenue par son Premier Ministre Edouard Philippe dès sa déclaration de politique générale du 4 Juillet 2017 : « Des maladies que l’on croyait éradiquées se développent à nouveau sur notre territoire. Des enfants meurent de la rougeole aujourd’hui en France. Dans la patrie de PASTEUR ce n’est pas admissible » déclarait-il dans une tirade pour le moins alarmiste.

Précisons qu’à ce moment aucune urgence sanitaire ne justifiait la mesure radicale de rajouter 8 vaccins d’un seul coup à la liste des vaccins obligatoires.

Les choses sont ensuite allées très vite puisque l’Assemblée Nationale a voté en faveur de ce dispositif le vendredi 27 octobre 2017, en première lecture, par 63 voix pour, 3 voix contre, et 9 abstentions (soit seulement 75 députés présents dans l’hémicycle au moment du vote). Cela signifie que 502 députés étaient absents pour voter une loi aussi importante. Comment prendre une décision aussi importante pour la santé des enfants avec autant d’élus absents, sans prêter le flanc ensuite à des accusations de déni de démocratie ? Le passage devant le Sénat dans la nuit du 16 Novembre 2017 ne fut qu’une formalité.

Et maintenant que la loi est votée ?

Il ne faut certainement pas arrêter de débattre car l’objectif aujourd’hui est que cette obligation vaccinale dure le moins longtemps possible. Encore faut-il connaître précisément les objectifs recherchés. Un débat devrait donc s’instaurer, à condition que la discussion soit ouverte et que les différentes parties s’entendent.

Mais on assiste à un dialogue de sourds entre les « pro » et les « anti » vaccins.  Pour certains, la vaccination relève du dogme et il n’est question sous aucun prétexte de remettre en question leurs certitudes. On distingue :

– Les anti-vaccins (dits « antivax ») qui grossissent les risques tout en minimisant les bénéfices des vaccins ;

– Les pro-vaccins qui ont tendance à minimiser les risques tout en exagérant parfois les bénéfices.

La conciliation semble impossible entre ces deux groupes, et pourtant il existe une voie médiane entre les vaccino-sceptiques et les vaccinalistes : celle des vaccino-réalistes, dont je fais partie.

La vaccination est devenue un sujet passionnel, clivant et subjectif alors qu’il devrait être apaisé, consensuel et objectif, et nous aurons besoin de modérateurs sans lien d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique pour avancer dans ce débat de société en s’émancipant des postures rigides et des anathèmes excessifs.

Il faudrait d’abord tenir un discours de vérité sur les vaccins. Pour avancer, il faudrait déjà se mettre d’accord sur 2 axiomes :

  • Oui, les vaccins permettent de limiter la propagation de maladies graves et sont une arme puissante dans l’arsenal préventif en santé publique.
  • Non, les vaccins ne sont pas dénués d’effets secondaires, rares certes, mais qui peuvent être graves.

Très peu de médecins osent s’exprimer sur ce sujet car ceux qui ont une opinion déviante sont mis à l’index et menacés de sanctions par l’Ordre des Médecins.

Il existe néanmoins des médecins qui arrivent à émettre un avis objectif sur les vaccins sans tomber dans l’angélisme. C’est le cas du Pr Bernard Bégaud, pharmacologue et ancien doyen de l’Université Victor Segalen de Bordeaux, qui analyse cette obligation vaccinale comme un constat d’échec et une incapacité à tirer les leçons des ratés de la politique vaccinale en France ces dernières années. C’est également le cas pour le Collège National des Généralistes Enseignants qui a solidement argumenté sa position qui va à contre-courant de la pensée dominante.

De mon côté, il me semble que dans cette nouvelle liste de vaccins obligatoires, le DTCP-Hib et le ROR sont généralement bien compris et acceptés par les parents, mais que 3 vaccins posent particulièrement question sur leur obligation :

  • Vaccin contre l’hépatite B : en dehors des enfants à risques (mère porteuse du virus de l’hépatite B notamment), il n’y a pas de raison impérieuse de vacciner tous les nourrissons contre l’hépatite B qui ne se contracte que par voie sanguine ou sexuelle.
  • Vaccin contre le méningocoque C : la méningite C est une forme grave de méningite mais ce n’est pas la plus fréquente. On peut se poser la question de la pertinence de vacciner contre le sérogroupe C sans vacciner contre les autres méningocoques, notamment le B qui est le plus fréquent, mais aussi contre les sérogroupes A, W135 ou Y… On voit ici que le risque est de rentrer dans un engrenage d’extension des obligations vaccinales.
  • Vaccin contre le pneumocoque : là non plus, le vaccin n’immunise pas contre tous les pneumocoques mais contre certains types seulement. Même si le vaccin est efficace pour les souches incluses dans le vaccin, on peut toujours craindre une résistance développée à partir des souches non contenues dans le vaccin.

Les médecins en première ligne

Cette obligation vaccinale va mettre les médecins de premier recours dans une position inconfortable vis-à-vis des parents récalcitrants. Quand des parents refuseront des vaccins pour leur enfant, quelle attitude devra adopter le praticien ? Les médecins généralistes ou les pédiatres ne forceront certainement pas leurs patients à faire les 11 vaccins : ce n’est pas leur rôle, ce n’est pas leur conception d’une médecine humaniste.

Responsabiliser les patients

Même si les sanctions du Code de la Santé Publique ont été supprimées, celles du Code Pénal demeurent et exposent les parents réfractaires à des peines de prison et à de lourdes amendes. Cette logique coercitive et punitive irait à l’encontre de la responsabilisation des patients et de la prise en charge de leur propre santé et de celle de leurs enfants.

Cette obligation est une infantilisation des parents dans la droite ligne du paternalisme médical que l’on croyait révolu : « Nous savons ce qui est bon pour vous et nous ne vous laissons pas le choix. » C’est d’autant plus anachronique à l’heure où on parle d’« empowerment » des citoyens dans la novlangue des communicants.

Le risque est de voir encore plus de parents se détourner de la médecine conventionnelle. Il n’est pas rare aujourd’hui de voir des personnes suivies exclusivement par des thérapeutes alternatifs car ils se méfient des médecins. En dehors du parcours de soins classique, ces personnes s’exposent à des retards diagnostiques et mettent leur santé ou celle des autres en danger.

Le risque est aussi de voir des enfants déscolarisés. Même si les contrôles ne devraient commencer qu’en juin 2018, il faut d’ores et déjà bien comprendre la gravité de la situation si des enfants venaient à être exclus de la crèche, de la maternelle ou de l’école publique parce qu’ils ne sont pas à jour des 11 vaccins pour une raison ou pour une autre. Dans de nombreux pays comme le Royaume-Uni, le Canada ou l’Australie, les vaccinations ne sont pas un critère d’admission à l’école publique.

Regagner la confiance

A force de crier au loup, les autorités de santé risquent de voir la confiance dans la vaccination s’éroder encore plus, au risque qu’elle ne soit plus suffisante le jour où une grave épidémie surviendra. Il existe déjà des poches de résistance à la vaccination, en Ardèche notamment, et certaines tranches de la population sont réticentes à la vaccination.

Différents couacs ont durablement émaillé la confiance des citoyens français et de certains professionnels envers la vaccination, dont l’échec le plus retentissant restera le coûteux fiasco de la campagne contre la grippe A/H1N1.

Regagner la confiance des Français envers les vaccins sera un travail de longue haleine qui ne passera pas par l’autoritarisme et la répression, mais par une politique bienveillante et adaptée à notre époque, menée par des personnes sans lien d’intérêt avec l’industrie vaccinale.

Comme le mentionne une étude socio-historique, l’obligation vaccinale apparaît aujourd’hui comme une survivance de temps anciens. La dernière obligation vaccinale remontait à 1964 mais depuis de grands progrès ont été réalisés en termes de confort de vie, d’hygiène, d’assainissement, d’alimentation, sans oublier le développement des antibiotiques (pour les maladies bactériennes), qui permettent aujourd’hui de limiter les risques de voir survenir de graves épidémies dues à certains de ces microbes. En dehors de cas sporadiques et de foyers d’infections toujours possibles, il n’y a plus aujourd’hui les mêmes risques de voir survenir de grandes épidémies pour ces maladies. C’est à ce nouveau contexte que la politique vaccinale devrait s’adapter. Elle était d’ailleurs sur la bonne voie avec la suppression de l’obligation de la vaccination contre la tuberculose pour tous et en la limitant aux personnes à risques.

Pour une vaccination choisie et personnalisée

Pour que les patients prennent une décision éclairée, il faudrait leur donner accès à une information claire et objective sur chacun des vaccins. Cela passe par du temps d’écoute, de dialogue et de pédagogie. Ce n’est certainement pas en abrégeant la discussion parce que « maintenant c’est obligatoire » qu’on rétablira un lien de confiance entre le médecin et les patients réticents.

On sait aujourd’hui que nous ne réagissons pas tous de la même manière aux vaccins en fonction de facteurs génétiques. Certains développent une immunité plus facilement que d’autres. Il faudrait donc aller vers une personnalisation de la vaccination en adaptant les posologies vaccinales en fonction des profils de réponse. Mais on en est encore loin avec ce calendrier vaccinal unique que l’obligation élargie rendra encore plus rigide.

Le rôle d’un médecin devrait être d’adapter ses prescriptions au cas par cas, mais ce genre de mesure va à l’encontre de la médecine personnalisée qui serait souhaitable pour le futur.

Je défendrai dans les prochains mois cette vision d’une médecine moderne et d’une politique vaccinale adaptée aux réalités de notre époque, dans le cadre d’une démocratie sanitaire.

*Historiquement, la France a introduit l’obligation vaccinale contre la variole en 1902, contre la diphtérie (1938), contre le tétanos (1940), le BCG (1950) et le vaccin contre la poliomyélite (1964), dernier vaccin obligatoire en date. Par la suite, les nouveaux vaccins ont fait l’objet de recommandations sans obligation.

L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt lié à cet article.

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